来源：四川省应急管理厅
导读
近日，四川省应急管理厅公布了一起事故调查报告，事故造成8人落水，其中5人被成功救起，3人溺亡，详情如下。
精品摘要
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一、事故发生前后，广元市出现了一次大雨到暴雨、局部大暴雨的强降雨天气过程，降雨长达20小时，受持续降雨导致的山洪暴发，上游多条冲沟的洪水汇流致使乔庄河河水上涨。
二、据生还者及有关目击者回忆，8月6日11时至事发时，事发区域普降大雨，隧道一侧的山上到处落石，加之千枚岩山体破碎，事发区域又属地震多发区，极易发生大面积山体滑坡等地质灾害。事发区域山高林密，山势陡峭，事发时山洪爆发，冲沟纵横，情况危及。
三、隧道施工区位于乔庄河右岸，生活区位于乔庄河左岸，从施工区返回生活区，只有经乔庄河右岸人行小道过吊桥和经周家坝漫水桥两条通行道路。人行小道在8月6日上午具备通行条件，到当日12时左右冲沟洪水流量陡增且比较湍急，小道被淹已不具备通行条件。
正文
一、基本情况
（一）相关工程概况
广平高速公路是四川省高速公路网规划中20条联络线重要路段之一，项目起于青川县骑马乡，东接g75（兰海高速公路广元段）高速公路，经青川板桥、瓦砾、黄坪、蒿溪、乐安、桥楼、青溪等地，止于平武县母家山，西通g8513九寨沟至绵阳高速公路。项目初设线路全长90.659公里，设计速度80公里／小时，总概算140.752亿元。该项目由四川**天瞾投资发展有限公司建设，由新疆**路桥集团股份有限公司负责施工，尖山子隧道为广平高速公路tj03合同段中所属施工内容。
（二）相关单位情况
1．四川**天瞾投资发展有限公司（以下简称“**天瞾公司”），广平高速公路建设单位。成立于2017年7月12日，注册资金27.01亿元，主要从事高速公路项目投资管理、工程管理、工程勘察设计、汽车救援、物业管理等业务，公司主要负责广元至平武高速公路的投资、建设、运营和管理服务。
2．新疆**路桥集团股份有限公司（以下简称“**路桥集团”），广平高速公路施工单位。国有企业，拥有公路工程施工总承包特级、公路路面工程专业承包一级、隧道工程专业承包一级、公路路基工程专业承包一级、桥梁工程专业承包一级等资质。2017年7月，新疆**路桥集团成立了广平高速公路总承包项目部（以下简称“总承包部”），主要负责统筹协调广平高速项目推进工作。2018年1月，成立了广平高速公路tj03合同段项目部（以下简称“项目部”），具体负责本合同段的施工组织，任命杨*为项目经理（杨*于2019年7月29日病休），2019年7月18日任命沈*为常务副经理主持日常工作（沈*于7月29日正式履职），任命李*为安全负责人、贾*凯为专职安全员。该合同段始于青川县孔溪乡碓坪村，止于黄坪乡新生村，全长7.71公里，主要工程量含路基、桥梁、隧道和涵洞，概算总投资5.9亿元。
3．新疆**天路劳务有限责任公司（以下简称“**劳务公司”），广平高速公路tj03合同段劳务分包单位。国有企业，主营劳务派遣，劳务分包，模板脚手架专业承包等业务。殷*新为总经理，狄*新为分管安全的副经理兼任安全部经理，邱*宝为西南片区经理。2018年8月10日，项目部与**劳务公司签订《工程施工劳务分包合同》，分包内容为尖山子隧道开挖、锚喷支护、二衬、仰拱、埋件安装等所有劳务施工。**劳务公司于当月成立了尖山子隧道施工队，任命池*勇为施工队负责人，胡*玲为现场安全员，池*云为现场管理人员。
4．安徽**路工程建设监理有限责任公司（以下简称“**公路监理公司”），广平高速公路tj03合同段监理单位。主要从事土木建设工程领域内施工监理、代理、工程咨询中介服务。2018年4月与**天瞾公司签订了工程监理合同，**公路监理公司成立了广平高速公路jl1总监办（以下简称“jl1总监办”），负责广平高速公路tj01-tj04合同段监理工作，任命李*棠为总监理工程师，朱*升为安全监理工程师，袁*为隧道监理工程师。
（三）尖山子隧道情况
尖山子隧道设计为分离式隧道，左线全长1085米，右线全长1089米，隧道设计净宽10.25米，净高5米。隧道进口位于青川县孔溪乡中林村岩根组，出口位于青川县孔溪乡碓坪村周家坝组乔庄河右岸。
（四）尖山子隧道出口段地形地貌及地质情况
尖山子隧道出口位于乔庄河右岸陡坡，自然坡度约45-66度，坡面大面积基岩裸露，露岩为绢云千枚岩，受风化卸荷作用影响强烈，岩层倾向与坡向大角度斜交或正交，岩体破碎，多呈片状碎裂结构，易发生岩体崩塌。隧址区位于黄坪倒转向斜北翼，距龙门山后山断裂带（青川至平武断裂带）3公里，围岩主要为绢云千枚岩，层间破碎带及韧性剪切带发育，属极软—软岩，遇水易软化和泥化。
(五)漫水桥情况
广平高速公路tj03合同段尖山子隧道出口位于半山腰，现场无既有通行道路，为了便于隧道施工，项目部在青川县孔溪乡碓坪村周家坝社，修建了线外沿河施工便道，对原有漫水桥改建加宽加固成带圆管涵的漫水桥，漫水桥横跨乔庄河，长度约55m，宽度约4.25m，桥面距河底约1.1m，距离隧道施工现场约500米。
（六）乔庄河情况
乔庄河发源于鸭嘴包东麓，从甘肃省文县碧口镇李子坝流入青川县境内，经乔庄镇、黄坪乡、孔溪乡、瓦砾乡、板桥乡、骑马镇、于沙洲镇汇入白龙江，流域全长95km，集雨面积749k㎡。
（七）事发地区气象情况
1．经广元市气象局调查，2019年8月5日08时至8月6日20时,广元全市出现了一次大雨到暴雨、局部大暴雨的强降雨天气过程，青川县普遍达到暴雨量级，部分乡镇出现了大暴雨。根据全市自动气象站的雨量监测资料统计，5日08时至6日13时，青川县境内共26站达到暴雨，10站达到大暴雨，最大雨量点为竹园173.5mm。
2．从观测站资料显示，距离事故发生地较近的几个观测站点累积雨量基本达到或超过80mm，其中青川县城雨量为100.2mm，孔溪91.7mm，乔庄茶树村92mm，乔庄大沟村82.9mm，瓦砾乌龙村98.8mm，骑马沿埝村105.7mm；小时最大降雨量均在10mm以上，其中青川县城达到了50.6mm，孔溪为39.4mm。据降雨实况分析，事故发生地周围累积降雨量接近大暴雨量级，且降雨持续时间长达20多个小时，造成的山洪影响时间更长。
3．对生还者及有关当事人调查询问，均证实：8月6日上午7时至11时左右，事发区域持续降雨，雨量时大时小；11时至12时30分左右，事发区域突降大暴雨，附近区域山洪爆发，山上冲沟洪水暴涨。
（八）事故水域水文情况
经广元水文水资源勘测局调查，事发河段弯曲，两岸较为宽阔，乔庄河左岸建有防洪堤。“8·6”事故发生时事发河段水位大约为594.30m，高出漫水桥桥面约1.0m，流量为91.3㎡/s，最大流速约为2.17m/s。
（九）事故现场勘验情况
事故现场位于青川县孔溪乡碓坪村周家坝施工便桥（漫水桥），该桥横跨乔庄河，河水由西南方至东北方流向，桥面呈平缓凹形，桥两端比最低点高约0.15m，桥体完好。
桥东边上侧有一小沟（陈家坪沟），与乔庄河交叉处沟口以内20m填充有大量的冲击砂石体，距漫水桥16m处有一人行小道横跨小沟，人行小道畅通，人行小道通往红林村漫水桥（距事发漫水桥220m）和周家坝铁索桥（距事发漫水桥180m）。
事故发生点位于漫水桥由东至西约35m处，该处为漫水桥凹部水流湍急处。据事发时目击者介绍的洪水位置经红外线测距仪现场测量，洪水水位高于漫水桥桥面（车辆落水点）约1.35m。
（十）事故装载机基本情况
事故装载机产权人为重庆**川区角亭搬运有限公司，购买时间为2019年2月28日，由**劳务公司尖山子隧道施工队租赁使用并负责日常管理，车辆型号为柳工牌clg855h型，车身颜色为灰/黄，车辆识别代号为clg855hzcjl625163，整备质量18825kg，外观轮廓为8202×2976×3450mm，制造日期为2019年1月2日。事发后经四川中典司法鉴定所司法鉴定，事发前装载机转向系统、制动系统均未见明显缺陷，机械性能无异常情况。
（十一）装载机驾驶员基本情况
胡*，男，34岁，家住重庆市荣昌县荣隆镇高田村2组81号，广平高速公路tj03标段尖山子隧道**劳务公司施工队装载机司机，持有原国家安全生产监督管理总局监制的特种操作证，证件号为t500226198501024318，作业类别为工程机械作业，操作项目为装载机，有效期限为2014年12月03日至2020年12月03日，证件有效。
（十二）装载机载人情况
根据调查核实，事发当时由胡刚驾驶装载机，装载机上共载7人，其中：装载机铲斗3人，分别为符*曲、陈*军、池*云；装载机驾驶室外部4人，分别为廖*、李*庆、陈*高、李*牛儿。
二、事故发生经过、应急救援、事故伤亡和善后处理情况
（一）事故发生的经过
2019年8月6日7时10分左右，**劳务施工队安排工人进入尖山子隧道作业。工人从乔庄河西岸生活区通过周家坝铁索桥经小道跨过陈家坪沟（当时陈家坪沟水流不大，具备通行条件）到达河对岸，步行进入隧道施工。
7时30分左右，施工人员抵达施工现场，由现场管理人员池*云分配工作，分为3个班组，分别是二衬施工班组、机械作业班组和杂工班。
10时左右，除杂工陈*军、廖*、李*牛儿及汽车驾驶员李*庆和陈*高、装载机驾驶员胡*、班组长符*曲、现场管理员池*云等8人在乔庄河右岸隧道区域作业外，其他工人陆续跨过陈家坪沟（当时陈家坪沟具备通行条件）经小道过周家坝铁索桥下班返回生活区。
11时左右，池*云安排胡*驾驶装载机从尖山子隧道口出发，途径周家坝漫水桥前往乔庄河西岸的生活区转运模板。
11时10分左右，胡*驾驶装载机搭载池*云从隧道口出发第一次经周家坝漫水桥过河前往生活区。
11时30分左右，装载机到达生活区，装上模板后，第二次经周家坝漫水桥过河返回隧道口。
11时50分左右，装载机到达隧道口，卸下模板后，第三次经周家坝漫水桥过河前往生活区。
12时05分左右，装载机到达生活区，装上模板后，第四次经周家坝漫水桥过河返回隧道口。
12时20分左右，装载机到达隧道口，卸下模板后，胡*将装载机停在乔庄河西岸高处空地上。
12时20分左右，池*云用对讲机向在生活区的池*勇报告：称乔庄河西岸的隧道出口区域有8名工人，因下大雨，陈家坪沟水上涨湍急无法通过周家坝铁索桥返回生活区，隧道出口的山上多处有石头滚落，害怕出现大面积山体滑坡危及工人安全，除漫水桥外没有其它的道路可以返回生活区，池*云向池*勇请示怎么办。
12时22分左右，池*勇随即在乔庄河左岸生活区查看周家坝漫水桥水位，并用对讲机与池*云商定，在双方确认装载机已安全过河两个来回后，池*勇便指示池泽云用装载机通过漫水桥将8名工人疏散到河左岸的生活区安全地带。
12时35分左右，胡*驾驶装载机达到周家坝漫水桥靠隧道口一侧桥头。
12时38分左右，池*云组织陈*高等7人搭乘胡刚驾驶的装载机通过漫水桥过河。
12时40分左右，装载机行驶至距离左岸约15米位置处装载机突然倾覆，装载机上搭乘的7人和驾驶员均落水，事故发生。
（二）事故应急救援情况
事故发生后，陈*军、李*庆、符*曲自行游上岸，廖*、李*牛儿两人被困在装载机上，池*云、胡*、陈守*被洪水冲走。
12时55分左右，陈*高被池*勇、陈*军救上岸，安全员胡*玲拨打了120急救电话，并安排车辆将陈*高送往孔溪乡卫生院抢救，陈*高抢救无效死亡。
13时08分，项目部接到**劳务公司施工队电话报告装载机落水事件。
13时35分，项目部人员抵达事发现场。
13时39分，项目部人员拨打119消防电话，并将事故情况向总承包部、北新天曌公司、市交通运输局、青川县政府报告。
13时45分左右，现场救援人员通过挖掘机将被困在装载机上的廖*、李*牛儿救起。
14时左右，青川消防救援人员抵达事发现场。
14时20分左右，青川县政府领导及县政府办、县应急管理局、县公安局、县交通运输局、县卫生健康局、县广平高速指挥部办公室等部门负责人赶赴现场指挥救援工作。
16时左右，市政府办、市应急管理局、市交通运输局等部门负责人赶赴现场指导救援工作。
16时40分左右，装载机被打捞上岸。
18时30分左右，池*云在事发地点下游约400米被消防人员打捞上岸后，经现场医生确认溺亡。
8月7日7时左右，胡*在事发地点下游1.3公里乔庄河枣儿园处被蓝天救援队打捞上岸，经现场医生确认溺亡。
（三）事故伤亡情况
此次事故共造成3人死亡。
1．陈*高，男，55岁，湖北省丹江口市人，志诚劳务公司尖山子隧道施工队运输大车司机。
2．池*云，男，59岁，重庆市合川市人，志诚劳务公司尖山子隧道施工队劳务班组现场管理人员。
3．胡*，男，34岁，重庆市荣昌县人，志诚劳务公司尖山子隧道施工队装载机驾驶员。
（四）善后事宜处理情况
事故发生后，市政府、青川县政府及其有关部门高度重视善后处理，加强有关指导和协调工作。项目部和**劳务公司成立3个善后小组分别对3位遇难者家属展开善后工作，在市、县政府相关部门的帮助和调解下，按照《工伤赔偿条例》和工伤赔偿标准，给予遇难者家属抚恤。8月9日，项目部和志诚劳务公司与3名遇难者家属达成赔偿协议，赔偿总金额为357万元。8月10日，3名遇难者遗体全部火化并返回户籍地安葬。
三、装载机倾覆原因及相关情况
调查组认定：装载机倾覆原因是在紧急情况下疏散施工人员过程中，因自然因素造成突发性洪水引起河水瞬间上涨，装载机当时的附着力不足以抵抗河流冲击力所致。
经调查：
（一）事故发生前后，广元市出现了一次大雨到暴雨、局部大暴雨的强降雨天气过程，降雨长达20小时，受持续降雨导致的山洪暴发，上游多条冲沟的洪水汇流致使乔庄河河水上涨。
（二）据生还者及有关目击者回忆，8月6日11时至事发时，事发区域普降大雨，隧道一侧的山上到处落石，加之千枚岩山体破碎，事发区域又属地震多发区，极易发生大面积山体滑坡等地质灾害。事发区域山高林密，山势陡峭，事发时山洪爆发，冲沟纵横，情况危及。
（三）隧道施工区位于乔庄河右岸，生活区位于乔庄河左岸，从施工区返回生活区，只有经乔庄河右岸人行小道过吊桥和经周家坝漫水桥两条通行道路。人行小道在8月6日上午具备通行条件，到当日12时左右冲沟洪水流量陡增且比较湍急，小道被淹已不具备通行条件。
（四）通过对落水生还者陈*军、符*曲、李*庆、廖*和施工队负责人池*勇调查询问，装载机过河前周家坝漫水桥上的水位约30㎝左右，未超过设定的洪水线，通过周家坝漫水桥返回生活区为当时唯一可选择的道路。
（五）周家坝漫水桥河段上游5km范围内有三条较大的支流汇入乔庄河，分别是乌龙村有一条溪流经瓦砾乡汇入，酒家垭有一条溪流经黄坪乡汇入，青川初心谷有一条溪流经黄坪乡汇入。事发河道断面为乔庄河中段，集雨面积约为366km²，且区间还有多条河流及山洪沟汇入，因局部小支流突然来水致使突发洪水。
（六）驾驶员胡*驾驶同一辆装载机，在事发前约1个半小时内，在同一河道同一桥面上安全通行4次，在第5次通过漫水桥时发生事故。
（七）通过对落水生还者陈*军、符*曲、李*庆、廖*调查询问，4人均证实在事发时乔庄河发现上游突然来水，河水瞬间上涨。
（八）根据司法鉴定，装载机过河期间，在轮胎浮力和前轮金属防滑链的作用下，轮胎与混凝土桥面之间的附着力降低，不足以使装载机在横向方向的附着力抵抗河流冲击力，使装载机前轮部分转向失控，导致侧滑沿水流方向运动，加之漫水桥桥面较窄，最终被推入河中。
由此可见：事发当时，是在紧急情况下疏散施工人员过程中，事发河段上游突然来水，导致周家坝漫水桥河水断面瞬间上涨，装载机当时的附着力不足以抵抗河流冲击力，洪水将装载机推翻造成事故。
四、事故性质认定
经调查认定，本起事故是因自然因素造成突发性洪水引起河水瞬间上涨引发的灾难性事故，属非生产安全事故。
五、调查发现的日常管理问题
调查组在延伸调查中，还查明**劳务公司、项目部、jl1总监办在日常管理中存在以下问题：
（一）**劳务公司。一是对劳务班组和人员安全生产教育培训、安全技术交底、安全生产检查不符合有关规定要求；二是安全生产管理制度不健全，安全生产年度检查计划和教育培训计划不完备。
（二）项目部。一是项目部编制的《汛期专项施工方案》，未对洪水期间施工便桥安全生产管理进行明确规定；二是对劳务人员安全技术交底未全面覆盖，未对陈守高、符金曲进行汛期安全交底。
（三）jl1总监办。一是对项目部《汛期专项施工方案》编制内容不完善的问题未严格审查和及时纠正；三是对项目部的安全技术交底情况检查不严，未发现存在有部分劳务人员未进行安全技术交底的问题。
六、对有关人员及单位的处理建议
针对志诚劳务公司、项目部、jl1总监办在日常安全管理中存在的问题，提出对相关人员和单位以下处理建议：
（一）胡*玲，**劳务公司尖山子隧道施工队现场安全员。对劳务人员教育培训、安全技术交底不符合有关规定的要求。对上述问题负主要管理责任，建议**劳务公司与其解除劳动合同关系。
（二）池*勇，**劳务公司尖山子隧道施工队负责人。对劳务人员教育培训、安全技术交底不符合有关规定的要求等问题失察。对上述问题负主要管理责任，建议**劳务公司按规定予以处理。
（三）邱*宝，**劳务公司西南片区经理。对尖山子隧道施工队安全工作督促检查不到位，未及时发现和消除人员教育培训、安全技术交底方面存在问题。对上述问题负重要管理责任，建议由**劳务公司按规定予以处理。
（四）狄*新，**劳务公司安全部经理、分管安全副经理。对外派施工队伍、片区经理安全生产工作督促检查不到位；未按照公司安排和职责分工建立完善公司工程劳务队伍安全管理制度、厂内机动车安全管理制度、汛期安全管理制度等安全生产制度；未及时组织研究制定年度安全生产检查计划。对上述问题负主要领导责任，建议由**劳务公司按规定予以处理。
（五）贾*凯，项目部安全员。未及时发现和督促整改志诚劳务公司尖山子隧道施工队在人员教育培训、安全技术交底方面存在问题；未对陈守高、符金曲进行汛期安全技术交底。对上述问题负主要管理责任，建议由**路桥集团按规定予以处理。
（六）李*，项目部安全负责人。未督促管理人员对施工人员开展汛期安全技术交底，编制的《汛期专项施工方案》未对洪水期间施工便桥安全生产管理进行明确规定。对上述问题负主要管理责任，建议由**路桥集团按规定予以处理。
（七）杨*，项目部经理。履行项目经理职责期间对安全生产工作失察，导致项目部有关安全管理制度落实不到位，专项施工方案存在缺陷。对上述问题负主要领导责任，建议由**路桥集团按规定予以处理。
（八）袁*，jl1总监办尖山子隧道监理工程师。未及时发现和督促整改尖山子隧道施工人员在教育培训、安全技术交底方面存在问题。对上述问题负主要管理责任，建议由**公路监理公司按规定予以处理。
（九）朱*升，jl1总监办安全监理工程师，未严格审核施工单位编制的专项施工方案，对项目部的安全技术交底情况检查不严。对上述问题负主要管理责任，建议由安徽**监理公司按规定予以处理。
（十）李*棠，jl1总监办总监理工程师，对项目部安全生产督促检查不到位，未严格审批施工单位编制的专项施工方案。对上述问题负重要领导责任。建议由安徽**监理公司按规定予以处理。
（十一）针对项目部在安全生产方面存在的违法行为，建议由广元市交通运输部门依法对北新路桥集团给予行政处罚。
（十二）建议由广元市交通运输部门依法对**劳务公司的违法行为给予行政处罚。
（十三）针对jl1总监办存在的违法行为，建议由广元市交通运输部门依法对安徽公路监理公司给予行政处罚。
七、防范和整改措施建议
为深刻吸取事故教训，牢固树立安全红线意识和底线思维，加强风险管控，全力提升安全管理水平，对相关单位提出以下建议：
（一）**劳务公司要认真整改安全管理方面存在的问题。要加强对施工队伍的安全管理，加大施工现场安全管理人员的配备，强化施工一线的安全管理；要健全有关安全管理制度，落实安全生产责任，特别是对有关安全技术方案的完整性、实用性和可操作性开展全面排查，尽快完善公司安全制度体系；要加强施工现场的安全管理，加大事故隐患的排查治理力度；要加强员工的安全教育培训，切实提高从业人员的安全生产技能和意识；要结合施工路段特殊的施工环境，制定切实可行的施工安全措施，加大汛期和地质灾害等引发安全事故的防范措施，杜绝类似事故发生。
（二）项目部要加强对劳务班组的监督管理，开展全员安全生产主题教育，认真做好安全生产教育和安全技术交底工作；要认真梳理专项施工方案存在的漏洞与不足，充分结合现场实际，制定完善方案，同时坚持现场施工和专项方案的高度统一；要加强安全生产应急管理，编制完善安全度汛、应急抢险等有关预案并按照规定报批和备案；要高度重视汛期安全、地质灾害事故的防范。
（三）**天瞾公司、总承包部要加强贯彻落实国家、省、市关于安全生产的工作的一系列部署，及时学习传达安全生产工作有关重要工作要求。要加大施工单位和施工现场安全生产工作的指导,督促落实各项安全生产措施。要高度重视自然灾害引发安全事故的监督指导，切实抓好防汛、地质灾害、地震等应急防范工作。
（四）**公路监理公司要严格按照国家规范、标准的规定，加强该项目的监理力度，将施工安全作为监理工作的重要内容抓紧抓实，发现安全隐患要安排专人跟踪督促，确保责任单位整改落实到位；要加强对专项施工方案、应急救援预案的合理性、充分性审查，确保施工的实际情况符合国家有关要求。
（五）市、县交通运输部门要充分认识我市交通建设工程领域安全生产严峻形势，强化“红线”意识，以落实企业安全生产主体责任为主要抓手，强化安全生产准入、宣传教育、隐患排查治理、过程控制等方面的管理，进一步明确交通建设安全的安全监管责任，大力开展交通建设工程安全隐患大排查、大整治活动，将安全生产的各项要求和措施落实到操作层面，促进我市交通建设施工安全生产形势全面好转。
